La Société Dentaire du Nouveau Brunswick
Your Oral Health

Comprendre les régimes d'assurance dentaire

Quelle est la couverture d’un régime d’assurance dentaire de base?

La plupart des régimes d’assurance dentaire remboursent seulement un  pourcentage du coût des traitements dentaires admissibles (services inclus dans le régime); le patient est responsable de payer le reste ainsi que tous les coûts non inclus dans le régime d’assurance dentaire.

Par exemple, de nombreux régimes d’assurance dentaire remboursent 80 % des frais des services dentaires préventifs ou de base comme l’examen de la bouche, les radiographies, le nettoyage des dents, les obturations et les traitements de canal tandis que la couverture pour d’autres procédures (couronne, pont, implant et facettes en porcelaine) sera de 50 %. D’autres régimes peuvent rembourser un pourcentage plus élevé ou moins élevé des coûts des services; il est rare pour tout régime de payer 100 % des coûts pour tous les services. Il importe aussi de savoir que la plupart des régimes d’assurance dentaire ont fixé une limite et peuvent utiliser les honoraires du Guide des honoraires suggérés de l’année précédente.

Votre dentiste peut vous aider à comprendre votre régime d’assurance, mais il n’est pas un expert. Vous avez la responsabilité de vous renseigner auprès de votre compagnie d’assurance dentaire.

Est-ce que mon régime d’assurance dentaire paie les coûts d’un spécialiste?

Cela dépend de votre régime d’assurance. Certains régimes d’assurance dentaire peuvent baser le pourcentage des coûts du traitement en tenant compte des honoraires d’un spécialiste, d’autres se fondent uniquement sur les  honoraires d’un praticien de la dentisterie générale tandis que d’autres peuvent prévoir une meilleure couverture en ajoutant 10 % de plus que pour la dentisterie générale.

Il importe de lire l’information fournie sur votre régime d’assurance dentaire.

Que signifie avoir une « double couverture »?

Vous avez une double couverture quand vos coûts sont remboursables par deux différents régimes d’assurance dentaire, comme celui de votre conjoint et le vôtre. D’habitude un régime fournit la couverture principale tandis que l’autre offre un soutien additionnel. Cela ne signifie pas que vous aurez toujours un remboursement de 100 % des coûts. Un régime d’assurance dentaire rembourse en général un pourcentage des coûts du traitement et le patient est responsable de payer le reste (quote-part ou participation aux coûts). Cela est particulièrement vrai si vous et votre conjoint avez le même régime d’assurance.

Comment savoir quels sont les coûts remboursables par mon régime
d’assurance? Comment puis-je changer mon régime d’assurance dentaire?

Les détails de votre régime d’assurance sont protégés par la Loi sur l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé (LAPRPS). Votre dentiste peut vous aider à comprendre votre régime d’assurance, mais il ne connaît pas les détails de votre régime d’assurance et tout changement possible.

Régime d’assurance de l’employeur : Si votre régime d’assurance dentaire fait partie des avantages sociaux des employés, demandez à votre employeur ou au gestionnaire des ressources humaines un livret d’information sur votre régime. N’hésitez pas à leur poser des questions sur votre régime d’assurance et à leur recommander des changements à apporter à votre régime d’assurance.

Régime d’assurance individuel : Si vous avez ou achetez un régime privéd’assurance dentaire, demandez à la compagnie d’assurance quels sont les régimes et les couvertures et quelle sera votre responsabilité. Quand vous choisissez un régime, examinez les coûts que vous aurez à payer et quels traitements seront inclus. Demandez à la compagnie d’assurance dentaire de vous fournir un livret d’information sur le régime.

De nombreuses compagnies d’assurance affichent l’information en ligne. Assurez- vous d’obtenir les bons renseignements pour avoir accès à ces détails. Il importe aussi de découvrir tout changement apporté à votre régime d’assurance avant votre visite au dentiste ou de commencer un traitement.

Comment les compagnies d’assurance dentaire
déterminent-elles la couverture?

De nombreuses compagnies d’assurance utilisent le Guide des honoraires suggérés de la Société dentaire du Nouveau-Brunswick comme source de référence pour déterminer la couverture du régime d’assurance. Elles choisissent les traitements et basent le pourcentage de couverture du régime d’assurance sur les honoraires indiqués dans le guide. Elles n’utilisent pas toujours le plus récent guide; dans certains cas, la couverture est basée sur le guide de l’année précédente (honoraires demandés il y a un an ou plus). De plus, il se peut que le régime d’assurance n’inclut pas tous les codes dans le guide actuel de la SDNB.

Les dentistes ne sont pas obligés de facturer les honoraires du Guide des honoraires suggérés ou les honoraires utilisés par les compagnies d’assurance. Le patient est responsable de tous les coûts non payés par son régime d’assurance.

Remarque : Les organisations dentaires professionnelles et les dentistes ne participent pas à aucun aspect de la détermination de la couverture par le régime d’assurance dentaire.

Pourquoi mon régime d’assurance inclut-il seulement certains traitements?

Les régimes d’assurance dentaire visent à compenser certains coûts des traitements et, en général, incluent une telle couverture. Ils ne sont pas établis en fonction de vos besoins uniques en matière de soins buccodentaires et ils ne comprennent pas toute la gamme de traitements ou services dentaires  offerts.

Le régime d’assurance dentaire est choisi par l’acheteur, d’habitude pour faire partie d’avantages sociaux collectifs. De nombreux régimes  visent toute une gamme de diagnostics possibles (examen) et de services préventifs (détartrage, polissage). De tels services sont communs pour tous les patients et aident à prévenir des maladies dentaires. Ne pas oublier que ces régimes d’assurance prévoient une limite sur le montant à payer ou sur la fréquence des services et traitements et que la limite n’est pas basée sur des besoins individuels.  Tout  traitement ou service additionnel variera de même que le pourcentage que les patients reçoivent pour les traitements et services inclus dans le régime.

Pourquoi le dentiste ne peut-il pas élaborer un plan de traitement
basé sur la couverture de mon régime d’assurance dentaire?

La première priorité de votre dentiste est votre santé. S’il y a un problème dans votre bouche, votre dentiste vous présentera les traitements possibles pour satisfaire vos besoins en matière de santé buccodentaire et de santé générale. Votre plan de traitement n’est pas basé sur la couverture de votre régime d’assurance dentaire. Votre dentiste peut vous aider à obtenir une prédétermination du traitement pour savoir quelle partie des coûts est remboursable par votre régime d’assurance dentaire.

Il est important de baser vos décisions pour les traitements sur vos besoins en matière de santé et non sur la couverture de votre régime. Demandez à votre dentiste quelles sont ses recommandations concernant le traitement, une estimation des coûts et quelles sont les conséquences de refuser le traitement ou de le reporter à plus tard afin de pouvoir faire un choix informé pour votre santé.

Pourquoi mon dentiste ne sait pas quels coûts mon régime remboursera?

Il existe un grand nombre de régimes d’assurance différents. La couverture du régime d’assurance est déterminée par vous, par votre employeur ou les deux. Les détails de votre régime d’assurance sont protégés par la Loi sur l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé (LAPRPS). Votre dentiste peut vous aider à comprendre votre régime d’assurance, mais il ne connaît pas les détails de votre régime d’assurance et de tout changement fait.

C’est votre responsabilité de vous renseigner auprès de votre compagnie d’assurance dentaire. Il est important de connaître toute limite de montant remboursable et de vous tenir au courant de tout changement à votre régime.

Est-ce que j’ai besoin d’un régime d’assurance dentaire?

Si vous n’avez pas de régime d’assurance dentaire fourni par votre employeur, vous pouvez en acheter un pour compenser une partie des coûts des soins dentaires. Cela est particulièrement utile pour avoir accès aux services préventifs.

De nombreux régimes visent toute une gamme de diagnostics possibles (examen par le dentiste), de services préventifs (détartrage, polissage) et, en général, un pourcentage plus élevé des coûts. De tels services peuvent aider à prévenir des maladies dentaires, à déceler des problèmes de manière précoce et à avoir des traitements moins compliqués et coûteux dans l’avenir. Pour choisir un régime d’assurance dentaire, vous pouvez déterminer si le coût annuel des primes est préférable à simplement prévoir les soins dentaires dans votre budget.

Que signifie la quote-part du régime d’assurance dentaire?

Il s’agit de la partie des coûts des soins à payer par le patient. Les régimes d’assurance dentaire visent à compenser les coûts des soins dentaires. Généralement, un régime d’assurance dentaire remboursera seulement une partie des coûts de tout traitement ou service. Le patient est responsable de payer tous les coûts non remboursés par le régime (sa quote-part).

Votre dentiste a une obligation légale et réglementaire d’obtenir cette quote-part de tous ses patients.

Quel est le montant que j’ai à payer?

Cela peut varier selon votre régime d’assurance. De nombreux régimes remboursent un pourcentage des coûts pour les services admissibles. Par exemple, un régime peut rembourser 80 % des coûts des services préventifs ou de  base comme les examens, les obturations et les nettoyages. Ce pourcentage est basé sur les coûts déterminés par la compagnie d’assurance, qui peuvent être différents des coûts réels des traitements ou services. Les coûts de procédures comme les couronnes, les ponts et les implants peuvent être remboursables à seulement 50 % des coûts prévus dans le régime. Vous êtes responsable de payer tous les coûts non remboursables par votre régime d’assurance dentaire. Examinez votre régime d’assurance dentaire pour comprendre la couverture.

Pourquoi dois-je payer ma quote-part?

Votre régime d’assurance dentaire est un accord entre vous et votre compagnie d’assurance dentaire qu’elle remboursera un pourcentage des coûts des traitements admissibles basés sur les détails de votre régime d’assurance. À la fois vous et votre dentiste signent une demande de remboursement pour montrer que vous êtes d’accord avec le coût total du traitement. Si vous ne payez pas votre quote-part, vous faites une fausse déclaration, tout comme le dentiste.

Votre dentiste doit indiquer correctement le pourcentage du coût total qui est facturé à la compagnie d’assurance et obtenir le reste du paiement du patient.

Qu’est-ce que la prédétermination?

La prédétermination est une estimation des coûts du traitement que votre régime d’assurance remboursera et des coûts que vous aurez à payer. Votre cabinet dentaire soumettra une description du traitement proposé à votre compagnie d’assurance dentaire avant de commencer le traitement. C’est seulement une estimation des coûts qui ne garantit pas le coût final que vous aurez à payer.

Il est important pour vous de bien connaître la couverture de votre régime d’assurance. Demandez à votre compagnie d’assurance dentaire quand une prédétermination est requise. Il se peut que des compagnies remboursent seulement pour certains services si elles reçoivent une demande de prédétermination  avant le début du traitement. Aussi, parfois les prédéterminations sont seulement valides pour une durée limitée. La couverture peut changer si vous avez atteint les montants limites de votre régime d’assurance. De plus, d’autres changements peuvent être apportés à votre régime d’assurance avant que votre  traitement ne soit terminé.

Votre compagnie d’assurance dentaire décide de la couverture finale pour votre traitement. Vous avez la responsabilité de payer tous les coûts non remboursés.

Le cabinet dentaire a essayé d’obtenir une prédétermination pour
mon traitement; pourquoi ma compagnie d’assurance a-t-elle
refusé de la fournir?

Il existe de nombreuses raisons pourquoi une prédétermination est refusée. Vous avez peut-être atteint les montants limites de votre régime d’assurance ou le traitement décrit n’est pas remboursable. Le plan de traitement est basé sur vos besoins de santé et non sur la couverture de votre régime d’assurance.

Il importe de comprendre que même si une prédétermination est approuvée, cela ne garantit pas la couverture. Vous avez la responsabilité de payer tous les coûts non remboursés. Examinez la couverture de votre régime d’assurance et parlez de toutes vos préoccupations à votre compagnie d’assurance dentaire.

Que puis-je faire pour éviter des coûts imprévus pour les soins dentaires?

Renseignez-vous sur votre régime d’assurance dentaire. Déterminez quelle est votre couverture afin de pouvoir prendre des décisions éclairées sur les  traitements et services dentaires remboursables et sur les coûts que vous aurez à payer. Parlez à votre dentiste des traitements possibles et de leur importance pour votre santé afin de pouvoir faire le bon choix pour les soins buccodentaires.

Le cabinet dentaire peut collaborer avec vous pour fournir une estimation des coûts et obtenir une prédétermination avant de commencer le traitement. Toutefois, ce n’est pas un expert sur votre régime d’assurance. Assurez-vous de connaître les montants limites et tous les changements apportés à votre couverture pour en avertir votre fournisseur de soins dentaires.

La prévention est la meilleure façon d’avoir une bonne santé buccodentaire et de réduire la nécessité de subir des traitements plus coûteux et complexes dans l’avenir. Adoptez de bonnes habitudes d’hygiène buccale à la maison et visitez régulièrement votre dentiste pour déceler tout problème le plus tôt possible.

Que sont la cession et la non-cession des prestations?

Pour rendre service aux patients, un cabinet dentaire peut accepter la cession des prestations, ce qui signifie accepter que le patient demande à sa compagnie d’assurance de payer directement le dentiste pour le pourcentage des coûts convenu. Le patient doit payer sa quote-part quand le traitement est fait.

Si le cabinet dentaire n’accepte pas la cession des prestations, le patient doit payer tous les coûts du traitement quand le traitement est fait. Le cabinet dentaire aide le patient en fournissant une demande de remboursement dûment remplie que le patient peut envoyer à sa compagnie d’assurance dentaire pour obtenir un remboursement.

Dans certains cas, la compagnie d’assurance dentaire rembourse seulement l’assuré et demande que le patient paie tous les coûts au moment du traitement. Peu importe les circonstances, le patient a la responsabilité de payer les coûts non remboursables par son régime d’assurance dentaire.

Pourquoi dois-je payer un traitement inclus dans la couverture
de mon régime?

Les cabinets ont droit au paiement des services quand le traitement est fait. Un régime d’assurance dentaire est un contrat entre le patient et la compagnie d’assurance. Pour rendre service aux patients, certains cabinets acceptent la « cession des prestations » et doivent obtenir le paiement des coûts remboursables du traitement directement de la compagnie d’assurance dentaire. Les cabinets ne sont pas obligés de le faire et, dans certains cases, ne peuvent pas le faire parce que la compagnie d’assurance remboursera seulement le patient.

Les détails du régime d’assurance du patient sont protégés par la Loi sur l’accès et la protection en matière de renseignements personnels sur la santé (LAPRPS). Vu que le cabinet dentaire ne connaît pas tous les détails de la couverture du régime de ses patients, il peut demander aux patients de lui payer tous les coûts des traitements ou services dentaires. Le cabinet aidera à remplir la demande de remboursement, mais le patient est responsable : de connaître la couverture de son régime, y compris les montants limites ou les changements apportés; de payer tous les coûts non remboursés par son régime; d’obtenir le remboursement de la compagnie d’assurance dentaire.

Pourquoi le cabinet dentaire a-t-il demandé un acompte
ou versement initial avant le traitement?

Le cabinet dentaire peut engager diverses dépenses durant les préparatifs avant le début de votre traitement. Il n’est pas rare pour les cabinets de demander un acompte ou versement initial avant le début du traitement.